Die kooperative Behandlung von Patienten mit Belastungsstörungen, PTBS und schweren Depressionen nach Extrembelastung  wird seit März 2014 durch eine Arbeitsgruppe geleistet, die aus niedergelassenen Ärzten aus Stadt und Landkreis Celle, unserer Schwerpunktpraxis für die Behandlung von Traumafolgestörungen und einem ambulanten psychiatrischen Pflegedienst besteht. Durch die enge Kooperation zwischen der Schwerpunktpraxis und dem Pflegedienst hat sich ein Netzwerk zur zeitnahen und unbürokratischen, fachkompetenten ambulanten Behandlung der Patienten entwickelt.

Die Schwerpunktpraxis koordiniert die Behandlung der Patienten nach einem traumatherapeutischen Konzept, das neben der Diagnostik und Stabilisierung die Behandlung mit [4, 6] durch die EMDRIA zertifizierte Therapeutin und die abschliessende Reintegration der Patienten in den Alltag durch die im Curriculum PTBS-Begleiter speziell geschulte Ambulante Psychiatrische Pflege beinhaltet.

Die psychiatrische Pflege bietet Leistungen gemäß der Regelversorgung [1] und der Integrierten Versorgung (IVPnetworks) an. Daraus ergeben sich Behandlungsphasen von vier Monaten (Regelversorgung) oder zwei Jahren mit einem Kontingent von 100 Behandlungsstunden (BKK , TK, IKK-Classic Integrierte Versorgung)  [9].                                                                                               Je nach Schweregrad der Erkrankung wird die Versorgung in enger Absprache zwischen Pflegedienst und Schwerpunktpraxis gestaltet.

In der Regel werden nach Stabilisierung durch die APP zwischen  5 und 10 aktive EMDR-Sitzungen durch Frau Dr. Oppermann-Schmid (EMDRIA-zertifiziert, Supervisorin der EMDR-Institutes) durchgeführt, bevor die Patienten in den Alltag reintegriert werden.

// BELASTUNGSSTÖRUNGEN & PTBS

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Der Behandlungsprozess beginnt mit der Anmeldung der Patienten  durch die niedergelassenen Kollegen auf dem von uns bereitgestellten Kontaktformular. Die Schwerpunktpraxis nimmt Kontakt zu den Patienten auf und vergibt den Ersttermin, an dem Anamnese-Erhebung, Diagnostik und Therapieplanung erfolgen. Die zuweisenden Ärzte haben die Möglichkeit, auf  Kontaktformular spezielle Anliegen, zum Beispiel auch die Dringlichkeit, zu vermerken. Die Schwerpunktpraxis stellt auch den Kontakt zur ambulanten psychiatrischen Pflege her. 

Das Erstinterview mit Frau Dr. Oppermann-Schmid aus der Schwerpunktpraxis dient der Diagnosestellung, der Anamneseerhebung und der Erstellung des Therapieplans.

Der zuweisende Hausarzt und die ambulante Pflege werden danach schriftlich über die Inhalte und das weitere Procedere informiert.

Die Kontakte mit der ambulanten psychiatrischen Pflege dienen der Stabilisierung, der Ressourcebmobilisierung und der Erarbeitung der detaillierten Traumaanamnese, der sogenannten Traumalandkarte [4].

Das darauf folgende Aufnahmegespräch mit der APP dient der Erläuterung der Aufgabenaufteilung zwischen Facharzt und APP. In diesem Gespräch werden das Erstassessment und die beginnende Pflegediagnostik durchgeführt: akute Pflegephänomene (Symptome), Risikofaktoren (z.B. Suizidalität) und Entwicklungspotentiale (Ressourcen wie Hoffnung etc.) werden ermittelt und die ersten Aktivitäten des folgenden Pflegeprozesses umrissen. [2,5,7].  Funktionsstörungen, die zu Alltagsdefiziten führen, wie Dissoziationen, Flashbacks, Hyperarousal, Vermeidung und sonstige Symptome der psychischen Erkrankung, werden ermittelt. Trigger (Geräusche, Gerüche, Visuelles etc.), die zu Symptombildung führen und den Alltag beeinflussen,  werden ermittelt. Die ambulante Pflege erarbeitet neben der Stabilisierung auch wichtige anamnestische Daten, die auf einer Traumalandkarte, wie sie in der EMDR-Methode üblicherweise verwendet wird [4,6], eingetragen und dokumentiert werden. Diese vorbereitende Arbeit ermöglicht den zeitnahen Beginn der Traumaexpositionsarbeit mit der EMDR-Methode. Die Patienten erfahren in der APP-Arbeit sichere und stabile therapeutische Beziehungen  und sind dadurch motiviert und in der Lage, die Arbeit am Trauma zu beginnen.

Die  Begleitung durch die APP bietet Kontakte, Stabilität und Sicherheit auch zwischen der aktiven EMDR-Sitzungen, das Setting ist von Sicherheit und Vertrauen geprägt. Ein 24-Stunden-Telefon bietet Patienten die Möglichkeit, in Krisensituationen, zum Beispiel bei Introjekten oder Hyperarousal, jeder Zeit einen Kontakt zu den APP-Therapeuten herstellen zu können. Das gewährleistet die Möglichkeit der ambulanten Behandlung auch für komplextraumatisierte oder erheblich symptomatische akut traumatisierte Patienten.

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Die Behandlung mit EMDR erfolgt nach dem von Francine Shapiro [9] entwickelten Standardprotokoll im 8-Phasenschema:

• 1. Anamnese und Behandlungsplanung: Nach Anmeldung durch den niedergelassenen Arzt erfolgt die zeitnahe Terminvergabe für das Erstinterview mit ausführlicher Anamnese, psychologischer Testung, Beurteilung der bisherigen Interventionen und Therapieplanung. Insbesondere die Therapieplanung erfolgt im engen Dialog mit dem Team der APP.
• 2. Vorbereitung und Stabilisierung mit Unterstützung der APP: Nach Herstellung des Kontaktes mit der APP erfolgt die Terminvergabe für das Aufnahmegespräch. Zwei Bezugstherapeuten stehen den Patienten an zwei Terminen pro Woche zur Verfügung, sie arbeiten an Stabilisierung und Ressourcen (z.B. Imaginationsübungen), stehen aber auch für ganz praktische Themen, z.B. Gespräche mit Arbeitgeber oder Amt, Umgang mit Formularwesen zur Verfügung, und beziehen auch das Umfeld des Patienten in die Arbeit ein. Das Krisentelefon stellt einen zusätzlich stabilisierenden Faktor dar [9].
• 3. Bewertung der belastenden Erinnerung: Nach ausreichender Stabilisierung, welche im Team immer wieder überprüft wird, beginnt die Expositionstherapie mit EMDR. Ein für das Trauma repräsentatives „Standbild“, die dazu gehörige negative Kognition (z.B. ich bin schuld), eine positive Kognition, die ausdrückt, wie der Patient statt dessen gerne jetzt über sich denken würde (z.B. ich habe getan, was ich konnte), die Einschätzung der Stimmigkeit der positiven Kognition auf einer Skala von 1 bis 7, wobei 1=gar nicht und 7=völlig stimmig ist, die mit dem Ereignis verbundene Emotion (z.B. Angst), die Einschätzung der subjektiven Belastung durch die Erinnerung auf einer Skala von 0 bis 10, wobei 0=keine und 10=die maximal vorstellbare Belastung wieder gibt, schließlich das mit der Erinnerung an das Trauma verbundene Körpergefühl [4,6].
• 4. Desensibilisierung und Durcharbeiten: Das zu bearbeitende Ereignis wird durch das repräsentative belastende „Standbild“ des Ereignisses, die damit verbundene negative Kognition und das Körpergefühl in Erinnerung gerufen und so die mit dem traumatischen Ereignis verbundenen Erinnerungsfragmente getriggert, gleichzeitig wird der Patient mit bilateralen Reizen stimuliert, meist durch Augenbewegungen. Dadurch wird beim Patienten ein individueller Verarbeitungsprozess initiiert. Zwischen den bilateralen Bewegungssets von ca. 25 Augenbewegungen fragt der Behandler nach: was ist jetzt da? die Belastung durch das Ereignis nimmt so im Verlauf deutlich ab. [6]
• 5. Verankerung: Wenn durch das oben beschriebene Prozessieren die Belastung auf 0 zurückgegangen ist, erfolgt die Verankerung, bei der zunächst abgefragt wird, ob die positive Kognition, wie der Patient im Zusammenhang mit dem belastenden Ereignis heute gerne über sich denken möchte, noch zutrifft oder eine andere Kognition besser passt. Es wird danach abgefragt, wie stimmig diese positive Kognition jetzt erlebt wird.

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Während dieser Abläufe findet intensiver Austausch zwischen den Behandlern der APP und der Schwerpunktpraxis statt. Die Schwerpunktpraxis sorgt für den Informationsfluss zu den zuweisenden Ärzten und bietet außerdem für die zuweisenden Ärzte einen Qualitätszirkel, in dem aktuelle Themen und Fragen, sowie Patientenbeispiele besprochen werden.

So bietet die Zusammenarbeit zwischen EMDR-Therapeut und der ambulanten psychiatrischen Pflege ein Höchstmaß an Behandlungseffektivität bei gleichzeitiger Stabilität und Sicherheit für den Patienten in einem ambulanten Behandlungssetting.

Wir arbeiten seit März 2014  mit diesem ambulanten Konzept sehr erfolgreich

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• 1. Eimar Muir-Cochrane, The person who expierences anxiety in Phil Barker Hrsg.; Psychiatric and Mental Health Nursing, Hooder Arnold, 2009
• 2. Gail W. Stuart; Anxiety Responses and Anxiety Disorder in Stuart & Laraia; Prinicipals and Practice of Psychiatric Nursing, Elsevier, 2005
• 3. HKP Richtlinie für ambulante psychiatrische Pflege https://www.g-ba.de/downloads/62-492-924/HKP-RL_2014-07-17.pdf
• 4. Hofmann, Arne: EMDR. Praxishandbuch zur Behandlung traumatisierter Menschen. Stuttgart: Thieme: 5. Auflage; 2014
• 5. Sauter et a; Lehrbuch Psychiatrische Pflege, Huber Verlag, 2011                                          
• 6. Shapiro, F.: Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. 2nd ed. New York; Guilford Press;2001
• 7. Schulz J. & Videbeck S.; Lippincott`s Manual of Psychiatric Nursing Care Plans, Lippincott Williams & Wilkins, 2013
• 8. Townsend M.; Essentials of Psychiatric and Mental health Nursing, F A Davis, 2008
• 9. Walle et al.; Theorie und Praxis eines zukunftorientierten ambulant gesteuerten    psychiatrischen Behandlungssystem, Wingärtner, 2010

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